---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(meno a adresa žiadateľa)

                                                                           Okresný úrad Trenčín 
 					               Pozemkový a lesný odbor                   
                                                                                Hviezdoslavova 3
                                                                                 911 01  Trenčín

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodárske  účely na čas kratší ako jeden rok  v zmysle zák. č. 220/2004 Z.z. v znení zák. č. 219/2008 Z. z. 

	Žiadam (e) o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na čas kratší ako jeden rok vrátane uvedenia poľ. pôdy do pôvodného stavu v zmysle § 18 ods. 2 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospod. pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov  na zámer  :
...........................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

na obdobie od ……………. do  …………….. , vrátane uvedenia poľnohospodárskej pôdy do pôvodného stavu.

Predmetný zámer bude realizovaný na pozemku  parc. č. ………………………………….

druh pozemku ………………………………….. v kat. území  ………………………………

a je umiestnený v zastavanom území obce  -   mimo zastavaného územia obce. 

Vlastníkom pozemku podľa výpisu z LV č. ………  je …………………………………………
a užívateľom …………………………………………………….

Prílohy: 
-   správny poplatok – kolok v hodnote 3,- €
-   z projektovej dokumentácie fotokópiu sprievodnej správy spolu so situáciou zakreslenia trasy, 
-  bilancia skrývky humusového horizontu poľ. pôdy + návrh na vrátenie poľ. pôdy do  
   pôvodného  stavu - vypracovať v zmysle vyhl. MP SR č. 508/2004 Z.z.
- vyjadrenie mesta – obce ( stavebné povolenie) 

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa ....................................                                            .................................................
                                                                                                    podpis žiadateľa